LAS CLAVES DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO EN FISIOTERAPIA

Todos nos llenamos la boca con la evidencia científica y todos no vanagloriamos de que la usamos para dar lo mejor a nuestros pacientes. Sin embargo, lo más común es que sólo lo hagamos para ver tratamientos, pronósticos, fisiopatología… etc. Pero ¿por qué no solemos reciclarnos en la evaluación y el diagnóstico de nuestro paciente?

Cualquier fisioterapeuta al que le llegue una patología BIEN diagnosticada (y con esto no me refiero a un diagnóstico médico) es capaz de realizar un buen tratamiento. Hay mil técnicas, mil terapias diferentes para cada una de las patologías (muchas de ellas en entredicho, pero eso es otro tema). Ahora, sinceramente, ¿a cuántos de nosotros nos vienen los pacientes con un buen diagnóstico? Lo más normal es que nosotros tengamos que evaluarles o reevaluarles, ya que el 70% de las patologías que diagnosticamos cambian durante el proceso de recuperación. Por eso, lo más importante en el primer abordaje del paciente es realizar un buen RAZONAMIENTO CLÍNICO.

¿Y por qué es importante el razonamiento clínico?

  1. Porque conlleva una evolución de la fisioterapia hacia la autonomía profesional.
  2. Porque el fisioterapeuta en su práctica clínica se enfrenta a situaciones ambiguas y complejas.
  3. Porque nos hace tomar decisiones clínicas responsables, oportunas, acertadas e independientes para resolver los problemas clínicos.
  4. Porque el error diagnóstico es la principal causa de malapraxis.
  5. Porque existe una demanda justificada de práctica basada en la evidencia.

Y es que todos los profesionales realizamos un razonamiento clínico (en mayor o menor medida), por eso es fundamental estructurar nuestros procesos de pensamiento para cometer los mínimos errores en la toma de decisiones con el objetivo de conseguir los mejores resultados clínicos con el menor riesgo para nuestros pacientes.

Cuando le realizamos una prueba a un paciente dentro del proceso de razonamiento clínico en fase diagnóstica, lo que realmente buscamos es modificar la probabilidad de considerar si el paciente tiene o no tiene la patología, respecto a la situación previa a la realización del test.

Antes de realizar la prueba el paciente está situado en una probabilidad de tener una patología (probabilidad pre-test) y después de la prueba lo situamos en otra probabilidad (probabilidad pos-test). Vamos a ver esto con un ejemplo: imaginaos que vamos caminando por la calle y vemos que otra persona mete la pierna en el agujero de una alcantarilla. Vemos que cuando saca la pierna, tiene la tibia en forma de “L” (si, un poco desagradable). ¿Hace falta hacer una radiografía para diagnosticar que la pierna está rota? Obviamente no, porque al ver la pierna la probabilidad de que esté rota es prácticamente del 100%. Sin embargo, si saca la pierna y la tiene bien, pero le duele muchísimo, ¿puede que tenga una rotura/fisura en la tibia? Bueno, pues puede que sí (50%) o puede que no (50%). Aquí estaríamos en un proceso de incertidumbre, que es donde casi siempre nos encontramos los fisioterapeutas, donde con los hallazgos clínicos que veamos y las pruebas diagnósticas correspondientes, podremos cambiar la probabilidad de que el paciente tenga o no tenga rota la pierna.

Una prueba/test será más útil cuanto mayor sea el cambio de probabilidad pre-test a pos-test, tanto para considerar que tiene una enfermedad como para descartarla. Es decir, la utilidad de una prueba diagnóstica viene determinada por la disminución en el grado de incertidumbre que produzca al clínico, antes y después de que ésta sea realizada.

Está claro que muchas veces diagnosticar al 100% la estructura afectada va a ser imposible. Esto pasa mucho en el miembro inferior, donde hay tantas estructuras tan pegadas las unas a las otras que es casi imposible aislar una sola, bien porque es un cajón desastre, o bien porque sencillamente, pueden doler varias estructuras en una articulación y que algunas nos estén falseando el verdadero dolor patológico.

Pero debemos tener en cuenta que nuestra única (que no es poca) obligación es diagnosticar al paciente y darle la información para que luego él decida. Por lo tanto, antes de ser un crack en el tratamiento “X” yo me plantearía si ese tratamiento está bien pautado.

Entonces, ¿qué dice la literatura sobre el proceso diagnóstico? ¿cuál debe de ser el orden en para minimizar los sesgos y obtener los mejores resultados con el menor riesgo posible para el paciente?

CON UN CONTRASTE DE HIPÓTESIS SISTEMATIZADO

Y es que como bien dice Norman, “puede que no haya una única representación del razonamiento clínico o un único camino para solucionar un problema” [1], pero esta me parece la manera más efectiva y con menor riesgo para el paciente de localizar el tejido que nos está dando la sintomatología (tejido diana):

  • Descartar Red Flags (RF): son signos de alarma cuya presencia puede indicar que el dolor es la manifestación de un cuadro clínico complejo (neoplasia, enfermedad reumática, enfermedad vascular, enfermedad neurológica…etc.) que puede significar la derivación del paciente o la toma de precauciones a la hora del tratamiento [2]. No nos asustemos con esto, 1 de cada 100 pacientes que tratemos tendrá una. Y no es que nosotros estemos buscando un diagnóstico confirmatorio de una RF, es que no podemos descartar con una alta probabilidad que el paciente tenga una. Simplemente debemos tener una bombillita que durante el proceso de anamnesis y exploración se nos encienda si el paciente nos cuenta algo u observamos cualquier hallazgo que no nos cuadra con una patología neuro-musculoesquelética o que requiera la atención de otro profesional. Antes de empezar a tratar a un paciente, lo mínimo que debo pensar es si ese paciente me corresponde como profesional o no, y una buena anamnesis nos lo indicará en un 80-90% de los casos. Si durante la anamnesis no encuentro nada raro puedo pasar al siguiente escalón, pero la bombillita siempre la debemos tener presente.
  • Descartar patologías no musculoesqueléticas: con esto me refiero a factores que requieren diagnóstico diferencial para el SNC como podrían ser: reflejos anormales, radiculopatías o parestesias bilaterales, dolor referido inexplicable, debilidad significativa inexplicable… etc. ¿Con esto quiero decir que no podemos tratar radiculopatías bilaterales o reflejos anormales? Claro que podemos tratarlo. Lo que quiero decir es que algunas de estas anormalidades del sistema nervioso pueden ser compatibles con enfermedades más graves como una mielopatía o una estenosis que puedan requerir la atención previa de otro facultativo.

A partir de aquí es cuando viene la chicha. ¿Qué hacemos ahora? ¿Buscamos la patología que creemos que tiene nuestro paciente? ERROR. Este es uno de los principales fallos que cometemos: si buscamos algo, seguramente lo encontraremos.

  • Descartar patologías musculoesqueléticas: Esto es importantísimo. Cuando nos llega el paciente a consulta, desde el primer momento en nuestra cabeza comenzamos a generar y contrastar diferentes hipótesis de diagnóstico musculoesquelético. Debemos hacer descartes de hipótesis con el objetivo de dejarnos la hipótesis diagnóstica más probable para el final. Por lo tanto, antes de querer diagnosticar lo que creemos que es, debemos minimizar la incertidumbre lo máximo posible para saber con casi total seguridad lo que no tiene. Pero ¿hay un orden de descarte?
  • Confirmar patologías musculoesqueléticas: aquí es donde queremos llegar: al diagnóstico final y localización del tejido diana. Ojo, que aquí no estamos averiguando por qué duele, solo el tejido que nos está dando la sintomatología. ¿Cuál es la herramienta más potente que tenemos? Identificar el tipo de dolor que refiere y los síntomas asociados. Para ello deberemos tener suficientes conocimientos sobre fisiopatología y fisiología del dolor, y tendremos que saber de razonamiento probabilístico (que lo veréis en futuros posts).
Esquema del proceso diagnóstico sistematizado

Muy bien, ya hemos hablado de lo que tenemos que descartar y confirmar, pero no hemos hablado de lo más importante: ¿cómo lo hago? ¿cómo confirmo o descarto que un paciente tiene cierta patología? Con las pruebas/test ortopédicos, las reglas de predicción clínica o las pruebas de imagen, siempre y cuando estén bien pautadas dentro del contexto clínico de nuestro paciente [3]. ¿Y en qué os fijáis de estas pruebas? Sólo en sensibilidad (descartar) y especificidad (confirmar) la gran mayoría de vosotros, los que no las utilizáis al revés… Y perdonadme que os diga que fijarse sólo en esto es como decir que los fisioterapeutas sólo damos masajes. Y es que saber interpretar bien un test tiene su miga. Por eso uno de los próximos posts del blog será hablando sobre esto en particular.

Y aquí os planteo la segunda pregunta del millón: ¿Qué hacemos si estamos entre un 50% una patología musculoesquelética y un 50% una patología que no es de mi ámbito y no puedo descartar ninguna de las dos? Pues es una pregunta que os resolveré en próximas publicaciones, porque hay varias opciones y todas son igual de válidas en nuestro ámbito.

Y hasta aquí este post. Puede que os parezca un poco complicado llevar este razonamiento clínico a vuestra práctica clínica diaria (y es que lo es al principio), pero si os vais de aquí simplemente con la idea de que cuando hacéis un diagnóstico, debéis tener una bombillita siempre alerta por si veis algo que no os cuadra, para mí el trabajo está más que hecho. Es mucho más importante la salud de tu paciente que tu ego como profesional.

Muchísimas gracias por leer hasta aquí y no dudéis en dejar cualquier comentario acerca de qué os ha parecido esta publicación.

REFERENCIAS:

1.           Norman G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Med Educ 2005;39(4):418-27.

2.           Sizer PS, Brismée J-M, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain. Pain Pract Off J World Inst Pain 2007;7(1):53-71.

3.          Bossuyt PMM, Reitsma JB, Linnet K, Moons KGM. Beyond diagnostic accuracy: the clinical utility of diagnostic tests. Clin Chem 2012;58(12):1636-43.

Publicado por Sergio Lorenzo Fisioterapia

Soy fisioterapeuta y amante de la investigación. No creo en blancos y negros, pienso que toda terapia tiene cabida en un tratamiento de fisioterapia siempre y cuando esté basada en un buen razonamiento clínico. El movimiento es salud y por eso abogo a mis pacientes a que se muevan lo máximo posible en su día a día. Soy un gran aficionado al running de larga distancia y al ajedrez. Me gusta dedicar cada segundo a seguir formándome en fisiología humana y en ejercicio.

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